הרשאה לחיוב חשבון

לכבוד: בנק________________________________ סניף________________________________

כתובת סניף__________________________

מספר חשבון בנק_________________

סוג חשבון____________________ קוד מסלקה סניף ______________בנק_____________

קוד מוסד ____________________אסמכתא (שם תלמיד ושם מורה) 1 .אנו ו/או הח"מ _________________________________ מס' זהות__________________________ מס' טלפון__________________________ הגרים ב_______________________________________

נותן/ים לכם בזה הרשאה לחייב את חשבוני/ננו הנ"ל אצלכם בסכומים שיהיו נקובים ברשימות החיובים ו/או בסרטים מגנטיים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם על ידי מרכז קהילתי בנצרת עילית ע"ש גורדון וברקוביץ' בע"מ ומספר חשבוני/ננו יהיה נקוב בו. 2 .הנני/נו מוותר/ים על קבלת הודעות חיוב מכם בגין חיובים אלה. 3 .הוראה זו ניתנת לביטול על ידי הודעה ממני/מאתנו בכתב לבנק ולמרכז קהילתי בנצרת עילית ע"ש גורדון וברקוביץ' בע"מ )רח' מעלה יצחק 4 נצרת עילית( או על פי הוראת דין. 4 .אתם תפעלו בהתאם להוראות הנ"ל כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת, וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצועו. 5 .הנני/נו משחרר/ים אתכם מכל אחריות בעד נזק, הפסד, הוצאות וכו' העלולים להגרם עקב אי מילוי הוראות אלו, אם בגלל חוסר כיסוי או בגלל סיבה אחרת. 6 .נא לאשר למרכז קהילתי בנצרת עילית ע"ש גורדון וברקוביץ' בע"מ, רח' מעלה יצחק 4 נצרת עילית, על הספח המחובר בזאת קבלת הוראות אלו ממני/מאתנו. תאריך:_____________________

חתימת בעל החשבון:_______________________________ ____________________________________________________ אישור בנק לכבוד: מרכז קהילתי בנצרת עילית ע"ש גורדון וברקוביץ' בע"מ רח' מעלה יצחק 4 נצרת עילית מספר חשבון בנק סוג חשבון קוד מסלקה סניף בנק קוד מוסד אסמכתא )שם תלמיד ושם מורה( קיבלנו הוראות מ________________________________ מס' זהות___________________________ טלפון______________________________ הגר/ים ב___________________________________________________________________________ לכבד חיובים לפי רשימות ו/או סרטים מגנטיים שתציגו לנו מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבוננו/כם בבנק יהיה נקוב בהם. רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על ידי בעל/י החשבון. אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השפוי שנמסר לנו על ידכם. תאריך:_____________________ בברכה, בנק____________________________ סניף___________________________

את ההרשאה לאחר שהוחתמה על ידי הבנק ניתן לשלוח למשרדי הרשת בפקס: 046565598  .

נא לא להשאיר לפקיד הבנק לשלוח הספח אלא להביא או לשלוח אישית